事件回顾
2016年8月2日10时45分左右，溧阳双菱电梯工程有限公司在位于海滨街的大港油田港西新城三期H2地块（二标段）经济适用房项目（以下简称项目）9号楼安装电梯时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失为209.3万元。
事故调查
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区市场监督管理局、区建设和交通局、区监察局、区总工会和海滨街道办事处等部门组成的溧阳双菱电梯工程有限公司“8·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院大港反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
基本情况
（一）事故单位情况
溧阳双菱电梯工程有限公司（以下简称双菱公司）。
双菱公司成立于2010年7月，为有限责任公司（国内合资）。注册资本：1500万元人民币；法定代表人：钱XX；住所：溧阳市竹箦镇工业集中区；从业人员：1200余人；经营范围：电梯安装、维修保养，机电设备安装，起重、脚手架搭制。持有中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（电梯），编号为TS3332563-2020。
（二）相关单位情况
1. 项目建设单位：天津市普丰房地产开发有限公司（以下简称普丰公司）。
普丰公司成立于1998年7月，为有限责任公司（国有企业）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：赵XX；注册地址：天津市滨海新区海滨街幸福路820号；从业人数：100余人；经营范围：房地产开发，建筑安装工程施工等。
2. 项目总包单位：天津天房建设工程有限公司（以下简称天房公司）。
天房公司成立于1995年3月，为有限责任公司（国有企业）。注册资本：16000万元人民币；法定代表人：熊XX；注册地址：天津华苑产业区海泰发展六道6号海泰绿色产业基地K2座7门502室-11；从业人数：2000余人；经营范围：民用、工业、交通建设城市基础设施项目施工总承包，建筑装修等。具有建筑装修装饰工程专业总承包一级企业资质。
3. 项目电梯专业承包单位：上海三菱电梯有限公司（以下简称三菱公司）。
三菱公司成立于1986年12月，为有限责任公司（中外合资）。注册资本：15526.9363万美元；法定代表人：范XX；注册地址：上海市闵行区江川路811号；从业人数：2000余人；经营范围：制造、销售电梯及零部件，销售三菱电梯相关产品及零部件，提供电梯的安装、改造、维修和保养服务。持有中华人民共和国特种设备制造许可证和特种设备安装改造维修许可证（电梯）。
4. 项目监理单位：天津市华泰建设监理有限公司（以下简称华泰公司）。
华泰公司成立于1989年4月，为有限责任公司（股份合作）。注册资本：1014万元人民币；法定代表人：李X；注册地址：天津市河西区解放南路351号新海大厦12层；从业人数：1270余人；经营范围：建设工程监理，项目管理咨询（不含中介），设备安装工程监理等。具有房屋建筑工程监理甲级、机电安装工程监理乙级等资质。
（三）项目承发包情况
1. 项目主体承发包情况。普丰公司与天房公司签订《大港油田港西新城三期H2地块（二标段）经济适用房项目（5-12号楼）施工合同》，建筑面积为46119.41平方米，合同价款为12521.7345万元，双方签订合同的开工期为2015年2月15日，竣工期为2017年9月30日。2015年3月5日，双方又签订了《承包商工程施工项目安全生产协议书》，明确了双方的责任、权利和义务。工程主体已竣工。
2. 项目电梯安装工程承发包情况。2015年9月4日，普丰公司与三菱公司签订《大港油田港西新城经济适用房项目（三期）设备安装合同》，合同价款为340.34万元（包括安装费为265.94万元，维保费为74.4万元），安装由三菱公司生产的62部电梯。合同中明确电梯安装开始时间为2016年4月1日，电梯安装完成时间为2016年7月30日，电梯验收完成时间为2016年9月30日。2016年4月20日，普丰公司与三菱公司滨海分公司又签订了《承包商工程施工项目安全生产协议书》，明确了双方的责任、权利和义务。事故发生时电梯安装工程未完成。
3. 项目电梯安装工程项目委托情况。2016年4月7日，三菱公司与双菱公司签订《产品安装工程项目委托合同》和《产品委托安装工程项目安全协议》，将其承揽的62部电梯安装工程项目委托给双菱公司来完成，合同价款为98.0443万元，预计开工日期为4月7日，双方签订的《安全协议》中未明确三菱公司的安全生产管理职责。
2016年4月18日，三菱公司向普丰公司提交委托书，委托双菱公司到F1、H2地块经济适用房项目安装62部电梯，征得普丰公司同意。
4. 项目监理情况。2014年1月20日，普丰公司与华泰公司签订《大港油田港西新城E、F1、H2地块经济适用房项目委托监理合同》，工程规模为266512平方米，合同价款为1400.8273万元。监理范围包括施工全过程的“四控、两管、一协调”，其中监理依据和相关服务依据是业主与第三方签订的“合同或协议”。双方签订合同的监理（施工阶段）期限为2014年2月28日至2016年6月30日，其他相关服务期限为2016年6月30日至2018年6月30日。
2014年1月23日，普丰公司与华泰公司又签订《大港油田港西新城E、F1、H2地块经济适用房项目监理工程补充协议》，对监理造价进行了修改，总价款为479.7216万元。
事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年8月2日10时30分左右，双菱公司电梯安装人员王X、侯XX和周X,3人在9号楼进行电梯对重框就位施工，侯XX在楼顶机房，王X和周X在楼的18层井道口处配合工作。
10时33分左右，侯XX从机房的预留孔中将一段直径为2.5厘米的麻质绳索垂放到电梯井的18层，王X用钢筋钩勾到绳索后交给了周X，周X将该绳索系在手拉葫芦的挂钩上，侯XX通过绳索把手拉葫芦提到机房，并将手拉葫芦挂在已固定在横梁上带吊耳的钢丝绳上。随后从机房出来下到18层，三人把对重框移动到井道口处，侯XX和周X两人将手拉葫芦的起重链条与对重框连接好。王X操作手拉葫芦牵引对重框，侯XX在对重框左侧、周X在对重框右侧扶着对重框。
10时45分左右，当对重框缓慢进入井道时，手拉葫芦和对重框一同坠入井道，周X随着对重框坠落到一楼电梯轿厢上。
（二）事故处置情况
事故发生后，双菱公司立即拨打了120电话，并将坠落的周X救出，120救护车将其送往医院进行抢救，经医院抢救无效死亡。双菱公司对事故现场进行保护，并按规定时限将事故情况上报区市场和质量监督管理局。
8月7日，双菱公司与死者家属达成了善后赔偿协议，善后工作已妥善解决。
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成1人死亡。死亡人员，周X，男，22岁，电梯安装工，江苏省溧阳人。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，认定该事故造成的直接经济损失为209.3万元。
事故原因和性质
（一）直接原因
手拉葫芦从固定其挂钩的钢丝绳上脱钩，造成手拉葫芦和对重框坠落，手扶对重框的周X未系安全带，随对重框一同坠落。
脱扣原因分析：
一是作业人员违反《手拉葫芦安全规则》（ JB 9010-1999），在手拉葫芦挂钩上系直径为2.5厘米的绳索，形成绳结，占据了挂钩钩头大部分位置，造成固定手拉葫芦的钢丝绳挂在了钩头钩口部位，受力点偏向；二是作业人员在将对重框从电梯井口往井道吊运时斜吊。
（二）间接原因
1. 双菱公司落实企业安全生产主体责任不到位。
（1）未按照有关规定在工程开工前根据电梯安装的特点及危险因素对电梯安装人员进行安全教育和培训；未向电梯安装人员如实告知在安装电梯对重框时存在的危险因素和防范措施。
（2）电梯对重框吊装期间，未安排专门人员进行现场安全管理，安全措施未落实。
（3）未建立健全生产安全事故隐患排查制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除手拉葫芦在作业中存在的事故隐患。
2. 三菱公司履行委托单位安全管理职责不到位。
（1）三菱公司与双菱公司签订的《产品安装工程项目委托合同》和《产品委托安装工程项目安全协议》，未明确自身的安全生产管理职责。
（2）对双菱公司安装电梯的安全生产工作统一协调、管理和定期检查不到位，未及时发现并消除电梯安装作业中存在的事故隐患。
3. 华泰公司履行安全监理职责不到位。
（1）未严格按照项目监理部制定的《安全文明施工监理实施细则》，对电梯安装人员自身佩戴安全防护用品情况进行经常性检查，致使电梯安装人员周X未佩戴安全带这一违规行为未得到及时制止和纠正。
（2）未采取管理措施，及时发现并消除电梯安装人员未佩戴安全带及手拉葫芦固定作业中的事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，溧阳双菱电梯工程有限公司“8·2”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 钱XX，双菱公司法定代表人兼董事长，安全生产工作第一责任人，全面负责公司管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在天房公司项目部的安全生产工作不到位；组织安排安全检查工作不力，未消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2015年年收入30%的罚款。
2. 范XX，三菱公司法定代表人兼董事长，全面负责公司管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在天房公司项目部的安全生产工作不到位；未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2015年年收入30%的罚款。
3. 李XX，华泰公司总经理，全面负责公司管理工作。未履行安全生产管理职责。督促、检查本单位在天房公司项目部的安全生产工作不到位；组织安排安全检查工作不力，未消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2015年年收入30%的罚款。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1. 双菱公司
履行企业的安全生产主体责任不到位。未按照有关规定在工程开工前根据电梯安装的特点及危险因素对电梯安装人员进行安全教育和培训；未向电梯安装人员如实告知在安装电梯对重框时存在的危险因素、防范措施；电梯对重框吊装期间，未安排专门人员进行现场安全管理，安全措施未落实；未建立健全生产安全事故隐患排查制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除手拉葫芦在作业中存在的事故隐患。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条和第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款。
2. 三菱公司
履行委托单位安全管理职责不到位。三菱公司与双菱公司签订的《产品安装工程项目委托合同》和《产品委托安装工程项目安全协议》，未明确自身的安全生产管理职责；对双菱公司安装电梯的安全生产工作统一协调、管理和定期检查不到位，对双菱公司安装电梯的安全生产工作统一协调、管理和定期检查不到位，未及时发现并消除电梯安装作业中存在的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款和第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元人民币的罚款。
3. 华泰公司
履行安全监理职责不到位。未严格按照项目监理部制定的《安全文明施工监理实施细则》，对电梯安装人员自身佩戴安全防护用品情况进行经常性检查，致使电梯安装人员周X未佩戴安全带这一违规行为未得到及时制止和纠正；未采取管理措施，及时发现并消除电梯安装人员未佩戴安全带及手拉葫芦固定作业中的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元人民币的罚款。
事故防范和整改措施
（一）双菱公司
要根据电梯安装的特点及危险因素，加强对电梯安装人员的安全教育和培训，向他们如实告知在安装电梯过程中存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；要严格执行本单位制定的规章制度和操作规程，要为电梯安装人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育他们按照规定佩戴安全防护用品；电梯安装期间，要指派专人负责施工现场安全管理工作，要及时制止和纠正电梯安装人员的违规作业行为，要严格遵守《手拉葫芦安全规则》，吊钩应在重物重心的铅垂线上，起吊重物必须作到垂直起升，严防重物倾斜、翻转；要建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除电梯安装过程中存在的事故隐患。
（二）三菱公司
要依法依规在签订的合同中明确双方的安全生产管理职责；要对双菱公司安装电梯的安全生产工作进行统一协调、管理和定期检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（三）华泰公司
要按国家强制性标准实施监理，严格落实安全检查制度，跟踪、检查施工单位整改落实情况，确保整改到位；要严格按照项目监理部制定的《安全文明施工监理实施细则》，检查电梯安装人员自身安全防护用品佩戴情况；要采取技术、管理措施，及时发现并消除电梯安装环节存在的事故隐患。
溧阳双菱电梯工程有限公司
“8·2”一般高处坠落事故调查组